BPJS Kesehatan Beberkan Praktik Fraud: Mengintip Modus dan Komitmen Pemberantasan Kecurangan JKN – Praktik kecurangan atau fraud dalam sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bagaikan penyakit kronis yang jika tidak diobati, bisa membahayakan nyawa pasien sekaligus menggerogoti dana publik. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan belakangan ini semakin gencar membuka tabir berbagai modus penipuan yang dilakukan oleh oknum fasilitas kesehatan (faskes). Tidak tanggung-tanggung, potensi kerugian negara akibat aksi ini ditaksir mencapai angka yang fantastis, mengancam keberlangsungan program yang dinikmati oleh jutaan rakyat Indonesia.
Lantas, seperti apa bentuk-bentuk kecurangan tersebut? Berapa besar kerugian yang ditimbulkan? Dan bagaimana strategi BPJS Kesehatan beserta aparat penegak hukum dalam memberantas praktik haram ini? Berikut ulasan lengkapnya.
Mengenal Modus Fraud: Dari Upcoding hingga Phantom Billing
Dalam dunia klaim asuransi kesehatan, terdapat dua istilah populer yang menjadi andalan para pelaku kecurangan, yaitu Upcoding dan Phantom Billing.
1. Upcoding (Kenaikan Kelas Diagnosis)
Ini adalah praktik di mana faskes menaikkan kode diagnosis atau prosedur menjadi lebih kompleks dan mahal dari layanan yang sebenarnya diberikan kepada pasien. Misalnya, seorang pasien hanya memerlukan perawatan luka ringan, tetapi diklaim sebagai tindakan operasi kecil. Dengan mengubah kode, tagihan yang diajukan ke BPJS Kesehatan membengkak drastis .
2. Phantom Billing (Tagihan Hantu)
Modus ini bahkan lebih keji. Faskes mengajukan tagihan klaim untuk layanan mahjong ways medis, tindakan, atau obat-obatan yang sama sekali tidak pernah diberikan kepada pasien. Seolah-olah ada “hantu” yang berobat. Dana negara mengalir deras untuk layanan fiktif, sementara pasien tidak mendapatkan haknya .
Sebuah kasus terbaru yang diselidiki Kejaksaan Negeri (Kejari) Jember mengungkap bahwa praktik ini terjadi di tiga rumah sakit di wilayah setempat . Kasus yang berlangsung sejak tahun 2019 hingga 2025 ini bahkan sudah naik ke tahap penyidikan. Kejari Jem ber menemukan bahwa ada indikasi niat jahat (mens rea) di balik penggelembungan klaim JKN tersebut .
Skala Kerugian: Rp 6,8 Triliun Menguap dan Potensi Lainnya
Berapa banyak uang rakyat yang melayang akibat aksi curang ini?
Berdasarkan data yang dihimpun, potensi kerugian akibat fraud diperkirakan mencapai angka yang mencengangkan. Beberapa temuan utama antara lain:
-
Potensi Nasional: Angka kerugian akibat fraud dalam program JKN ditaksir mencapai Rp 6,8 triliun .
-
Efisiensi BPJS (2025): Sepanjang tahun 2025, BPJS Kesehatan berhasil melakukan efisiensi atau menyelamatkan dana hingga Rp 6,5 triliun melalui penguatan sistem pencegahan kecurangan. Ini berarti, jika tidak ada pencegahan, dana tersebut mungkin telah menguap sia-sia .
-
Target 2026: Di tahun ini, manajemen BPJS Kesehatan memasang target quick win efisiensi sebesar Rp 1 triliun dalam kurun waktu tiga bulan pertama melalui pemeriksaan berkas klaim yang lebih ketat .
Fraud tidak hanya merugikan keuangan negara. Direktur Utama BPJS Kesehatan, Prihati Pujowaskito, menegaskan bahwa praktik ini juga mengancam keselamatan pasien. Ketika rumah sakit sibuk mengutak-atik kode tagihan, terkadang mutu pelayanan terhadap pasien justru terabaikan atau bahkan pasien dirugikan karena menerima diagnosis yang tidak akurat .
Komitmen Anti-Fraud: Pakta Integritas dan Sanksi Tegas
Menghadapi situasi genting ini, BPJS Kesehatan tidak tinggal diam. Berbagai langkah strategis telah dan sedang dijalankan untuk memotong rantai kecurangan.
1. Penandatanganan Pakta Integritas
Baru-baru ini, BPJS Kesehatan menggelar acara penandatanganan pakta integritas bersama 258 mitra fasilitas kesehatan di Bandung. Acara yang digelar bertepatan dengan Hari Kebangkitan Nasional 2026 ini melibatkan 165 FKTP, 43 FKRTL, serta layanan kesehatan canggih lainnya .
“Ini adalah momentum untuk bersama-sama mencanangkan komitmen menegakkan integritas supaya tidak ada penyimpangan pembiayaan yang sering kita sebut fraud. BPJS ini mengumpulkan dana rakyat yang harus dipertanggungjawabkan,” tegas Direktur Utama BPJS Kesehatan, Prihati Pujowaskito .
2. Sanksi yang Menanti Pelaku
Bagi faskes yang terbukti bersalah, terdapat tiga jenjang sanksi utama:
-
Sanksi Administratif: Sesuai Permenkes, faskes bisa dikenakan denda hingga Rp 250 juta. Meski begitu, BPJS menilai angka ini terlalu kecil dibandingkan potensi kerugian sehingga perlu direvisi .
-
Pemutusan Kerja Sama: BPJS berhak memutus kontrak dengan rumah sakit nakal. Namun, jika rumah sakit tersebut merupakan satu-satunya rujukan di suatu wilayah, pemutusan tidak bisa dilakukan karena akan mengganggu akses layanan publik .
-
Tindak Pidana: Untuk kasus berat seperti di Jember, proses hukum diserahkan bonus new member pada aparat penegak hukum (Kejaksaan/KPK) melalui Tim Pencegahan Kecurangan JKN (PKJKN). Jika terbukti, oknum dokter atau manajemen rumah sakit bisa terancam pidana korupsi .
3. Penguatan Whistleblowing System
Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) mendorong BPJS Kesehatan untuk memperkuat Sistem Pelaporan Pelanggaran (Whistleblowing System). Perlindungan terhadap saksi (whistleblower) harus ditingkatkan agar masyarakat dan pegawai internal berani melaporkan praktik kecurangan yang mereka lihat .
4. Sosialisasi Fraud Triangle
BPJS Kesehatan juga aktif melakukan edukasi ke rumah sakit-rumah sakit. Seperti yang dilakukan di Singaraja, Bali. Mereka memperkenalkan konsep Fraud Triangle (Tekanan, Kesempatan, Rasionalisasi) yang menjadi akar penyebab seseorang melakukan kecurangan. Dengan memahami pemicunya, diharapkan manajemen RS dapat menutup celah-celah tersebut .
Tiga Faktor Pemicu Kecurangan
Dalam berbagai sosialisasinya, BPJS Kesehatan mengajak kita memahami bahwa fraud tidak terjadi begitu saja. Setidaknya ada tiga elemen yang harus ada agar kecurangan terjadi, dikenal dengan istilah Fraud Triangle :